Entendendo o Dever dos Planos de Saúde: Custos de Tratamento ABA para Pessoas com TEA
Falta de profissionais na rede credenciada e o dever do plano de saúde
Os planos de saúde têm o dever de garantir o acesso aos tratamentos prescritos por profissionais de saúde, não apenas em teoria, mas de forma efetiva e adequada à realidade do paciente. Isso inclui a disponibilização de profissionais e clínicas capazes de atender às necessidades de tratamentos contínuos e especializados, como o método ABA (Análise do Comportamento Aplicada), amplamente utilizado no acompanhamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Quando a operadora dispõe apenas de profissionais ou clínicas distantes ou inadequadas na rede credenciada, isso pode inviabilizar o tratamento prescrito. Nesses casos, o Judiciário tem reconhecido que a simples indicação de atendimento longe do domicílio não é suficiente para eximir a responsabilidade do plano se há prejuízo ao paciente.
Entendimento jurisprudencial sobre falta de profissionais próximos
O Tribunal de Justiça de São Paulo já decidiu que, apesar de o contrato de plano de saúde prever atendimento pela rede credenciada, não basta indicar clínicas distantes quando elas não atendem de forma razoável à situação do paciente. Por exemplo, no caso de uma criança com TEA que necessitava de terapia ABA, a operadora indicou clínica credenciada a mais de 20 km da residência, o que exigia deslocamento de duas horas no transporte público. A Justiça entendeu que isso tornaria o tratamento ineficaz e traumático para o paciente, e determinou que o plano custeasse o tratamento em clínica particular mais próxima, mesmo não credenciada.
Esse entendimento reflete a ideia de que o direito à saúde deve ser garantido de forma real, não apenas formal, e que a ausência de profissionais adequados na rede própria ou credenciada no município de residência pode justificar a necessidade de custeio ou reembolso integral de tratamento fora dessa rede.
Quando o plano deve custear ou reembolsar o tratamento
De forma geral, o plano de saúde tem a obrigação de:
Oferecer o tratamento prescrito pelo médico assistente.
Disponibilizar profissionais competentes na rede própria ou credenciada em local compatível com a condição do paciente.
Quando não existem profissionais capacitados ou disponíveis na rede no município de residência, o plano pode ser responsabilizado por:
Custear integralmente o tratamento em clínica não credenciada, ou
Reembolsar integralmente as despesas com o tratamento realizado fora da rede credenciada, desde que não haja opção adequada na localidade.
Essa solução é considerada pela Justiça como uma medida excepcional, aplicada quando a falta de profissionais apropriados na rede credenciada impede o acesso ao tratamento necessário e prescrito.
Importância da proximidade e continuidade
Especialmente em tratamentos que exigem frequência alta ou adaptações contínuas, como o ABA, a proximidade geográfica é um fator essencial para a efetividade do tratamento. Longos deslocamentos podem gerar estresse, cansaço e queda na adesão ao tratamento, com prejuízos para o paciente e sua família. Por isso, a jurisprudência tem valorizado a adequação da rede de atendimento à realidade local.
Informação e orientação responsável
A análise de cada caso depende de documentação médica, contrato do plano de saúde e comprovação da ausência de profissionais capacitados na localidade. Nem toda negativa de cobertura é automaticamente abusiva, mas a ausência de oferta adequada pode justificar a necessidade de custeio ou reembolso. A orientação adequada ajuda a esclarecer dúvidas e entender os critérios legais envolvidos, com respeito à legislação e aos direitos do consumidor.